O ubezpieczeniach medycznych słów kilka

Temat opieki zdrowotnej budzi w Stanach Zjednoczonych kontrowersje. Nie dla tego, chociażby, że koszta leczenia są  wysokie, czy dlatego, że cały system jest dość zawiły i trudny do ogarnięcia ze wszystkimi prawnymi obostrzeniami i ograniczeniami, ale też dlatego, że od niedawna został mocno upolityczniony. To upolitycznienie sprawiło, że prawdziwy powód dla którego reforma, mająca na celu umożliwienie dostępu do opieki medycznej każdemu mieszkańcowi Stanów, została wprowadzona, zaginął w medialnym zamieszaniu i politycznych przepychankach.
Nie da się ukryć, że ubezpieczenie medyczne jest potrzebne każdemu, nie dlatego, że jesteśmy niezniszczalni czy, że takie jest prawo, ale dlatego, że każdemu może zdarzyć się wypadek czy choroba, nie mówiąc o rutynowych wizytach u lekarza. Zwłaszcza jeżeli mamy dzieci.
Natura ubezpieczenia jest taka, że ma nam zapewnić poczucie bezpieczeństwa, iż w momencie kiedy tego potrzebujemy mamy możliwość korzystania z opieki zdrowotnej.
Obecnie, wszystkie ubezpieczenia, zarówno komercyjne jak i rządowe są regulowane, w mniejszy lub większy sposób, przez Affordable Healthcare Act, kolokwialnie znany jako Obamacare. Na pytania dotyczące komercyjnych polis, które są najbardziej powszechną formą ubezpieczeń medycznych odpowiada pani Urszula Los z United Insurance Brokers.

RwA: Jak działają indywidualne ubezpieczenia zdrowotne w Stanach?

Urszula Los: Mówiąc o takich ubezpieczeniach mówimy stricte o polisach oferowanych przez prywatne firmy ubezpieczeniowe, takie jak Blue Cross Blue Shield, Humana, Aetna i tym podobne. Ubezpieczenie takie jest dostępne w kilku wersjach; można być ubezpieczonym poprzez miejsce pracy – wtedy warunki polisy są negocjowane grupowo i poszczególni ubezpieczeni nie mają wpływu na kształt polisy, ale miesięczne składki są w jakimś stopniu dotowane przez pracodawcę. Inną opcją jest ubezpieczenie indywidualne. Jeżeli nie mamy możliwości ubezpieczenia się w pracy, musimy sami zadbać o swoje ubezpieczenie. Pamiętajmy przede wszystkim o tym, że ubezpieczenie głównie zabezpiecza nas na wypadek gdybyśmy musieli ponieść wysokie koszta związane z opieką medyczną. Ubezpieczenia zdrowotne działają tak, jak wszystkie inne ubezpieczenia – płacimy miesięczna stawkę a firma ubezpieczeniowa pokrywa koszty związane z naszym leczeniem na zasadach podjętej umowy.

Należy mieć na uwadze fakt, że aktualnie ubezpieczenie zdrowotne jest obowiązkowe i jeżeli ktoś go nie posiada może zostać obciążony karą.

RWA: Jakie są rodzaje ubezpieczeń?

UL: Jest kilka rodzajów ubezpieczeń zdrowotnych: jest stałe lub pełne ubezpieczenie, następnie jest krótkoterminowe ubezpieczenie i  polisy uzupełniające, takie jak ubezpieczenie dentystyczne.

RWA: Czym się one różnią od siebie?

UL: Stałe ubezpieczenie to takie, które nabywamy w okresie powszechnego zapisu (open enrollment), jest umową zawieraną na 12 miesięcy i spełnia wszystkie wymogi reformy zdrowotnej Affordable Healthcare Act, co oznacza, że pokrywa pomoc medyczną w nagłych przypadkach, opiekę w szpitalu, opiekę lekarską, rutynowe badania i szczepionki a także leczenie zarówno chorób już istniejących jak i tych które mogą zostać wykryte lub nabyte. Dodatkowo, w przypadku kobiet w ciąży, polisa taka pokrywa koszty rutynowych badań prenatalnych, koszty porodu, opiekę nad noworodkiem oraz opiekę medyczną dla dzieci.
Pełne stałe ubezpieczenie obejmuje również opiekę medyczną związaną z leczeniem chorób umysłowych i nałogów a także usługi laboratoryjne, rehabilitacyjne i lekarstwa na receptę. W przypadku wykupienia tego planu możemy się zakwalifikować na pomoc finansową w płaceniu miesięcznych składek i obniżeniu kosztów wkładu własnego pod warunkiem, że spełniamy pewne warunki takie jak odpowiednio niskie zarobki i uregulowany status imigracyjny.
Stałe, pełne ubezpieczenie można odnowić po określonym w umowie czasie.

Drugim rodzajem ubezpieczenia jest polisa krótkoterminowa. Jest to polisa, którą wykupuje się na okres od 1 do 11 miesięcy z możliwością odnowienia. Jest to ubezpieczenie, które zazwyczaj wykupuje się w przypadku kiedy okres powszechnego zapisu jest już zamknięty bądź czekamy na nowy tzw. open enrollment. czyli kiedy nie mamy możliwości wykupienia stałej pełnej polisy.
Jest to ubezpieczenie, które nie musi spełniać wszystkich wymogów Affordable Healthcare Act, w związku z czym posiadacz tej polisy wciąż może zostać obciążony karą, tak jakby nie posiadał ubezpieczenia. Polisa krótkoterminowa nie podlega dofinansowaniu jak również nie pokrywa kosztów chorób, które były leczone przed zawarciem umowy. Pokrywa natomiast koszty leczenia chorób, które nam się przytrafią po dniu zawarcia umowy.

Ubezpieczenie dentystyczne jest dodatkową opcją, którą można wykupić jako osobna polisa lub w połączeniu z ubezpieczeniem zdrowotnym. Ubezpieczenie dentystyczne jest obowiązkowe dla dzieci poniżej 19 roku życia co jest jednym z wymogów  reformy zdrowotnej i pokrywa część kosztów leczenia dentystycznego.

Ostatnim rodzajem ubezpieczenia na zdrowie jakie można nabyć jest ubezpieczenie federalne Medicare – dla osób powyżej 65 roku życia oraz Medicaid dla osób poniżej 65 roku życia, które ze względów medycznych nie są zdolne do pracy. Do zakwalifikowania się na którekolwiek z rządowych ubezpieczeń trzeba spełniać odpowiednie, ściśle określone warunki. Temat ubezpieczeń Medicare i Medicaid zasługuje jednak na osobne omówienie.

RwA: Co, generalnie, trzeba zrobić, żeby się ubezpieczyć?

UL:  Okres, w którym każdy może wykupić ubezpieczenie czyli tzw. „open enrollment”  trwa od 1 listopada do 31 stycznia, chociaż w tym roku zakończył się 15 lutego, aby umożliwić ubezpieczenie się jak największej liczbie ludzi. Nowe polisy zaczynają działać od 1 stycznia 2016. Jeżeli ktoś nie zdąży wykupić ubezpieczenia do 31 stycznia, nie kwalifikuje do nabycia pełnej polisy aż do następnego okresu powszechnego zapisu. Istnieją, oczywiście wyjątki od reguły i jeżeli ktoś spełnia konkretne warunki wtedy może się starać o pełne ubezpieczenie w ramach tzw „special enrollment period” czyli specjalnego terminu rejestracji.
Wydarzenia, które kwalifikują do nabycia pełnego ubezpieczenia w drodze wyjątku to:

1. zmiana stanu cywilnego np. małżeństwo,
2. narodzenie lub adopcja dziecka,
3. utrata ubezpieczenia grupowego,
4. zmiana statusu imigracyjnego (legalizacja),
5. utrata ubezpieczenia rodzinnego przez separację, rozwód, śmierć głównego ubezpieczonego czy utratę uprawnień ze względu na wiek (dziecko, które dotychczas było ubezpieczone razem z rodzicem lub rodzicami kończy 26 lat).

RWA: Co zrobić jeżeli nie udało nam się zarejestrować w okresie do tego przeznaczonym i nie podlegamy wyjątkom?

UL: Jeżeli ktoś nie spełnia warunków kwalifikujących go do wykupienia pełnej polisy poza normalnym terminem zapisu, jedyną możliwością pozostaje nabycie krótkoterminowej polisy ubezpieczeniowej. Tak samo, jak w przypadku pełnego ubezpieczenia, krótkoterminowe ubezpieczenie można wykupić na osobę indywidualną, dziecko lub na całą rodzinę. Nabiera ono mocy praktycznie następnego dnia po wykupieniu polisy. Stawka miesięcznych składek i wkładu własnego jest ustalana w oparciu o wiek, płeć, miejsce zamieszkania ubezpieczanego oraz rodzaju planu, który został wyselekcjonowany.
Okres powszechnego zapisu na ubezpieczenia na rok 2016 zaczyna się, jak nadmieniłam wyżej, 1 listopada tego roku a polisy wykupione w tym czasie mają ważność od 1 stycznia 2016.
Ubezpieczenia, które nie podlegają ograniczeniu czasowemu i można zawsze sprawdzić czy się na nie kwalifikujemy bądź wykupić polisę, to Medicaid, program ubezpieczeń dla dzieci CHIP (Children’s Health Insurance Program), oraz program dla właścicieli niewielkich biznesów SHOP (Small Business Health Options Program), którzy chcą ubezpieczyć pracowników.

RWA: Jakie są średnie koszty ubezpieczenia?

UL: Na to pytanie nie można jednoznacznie odpowiedzieć. Wszystko zależy od tego jaką polisę wykupimy, czy będzie to ubezpieczenie indywidualne czy rodzinne, czy polisa będzie pełna czy nie i długo czy krótkoterminowa. Koszta, kolektywnie, będą zależały od wysokości składek, tego jaki wkład własny i całkowity koszt pokrycia chcemy wybrać a także od wieku, płci i miejsca zamieszkania osoby ubezpieczanej.

Na koszt planu rodzinnego składają się stawki wszystkich członków rodziny czyli osób dorosłych i pierwszej trójki dzieci. Rodzina wielodzietna (powyżej 3 dzieci) płaci maksymalnie za trójkę dzieci, wszystkie kolejne są pokryte bez dodatkowej opłaty. Plan dobiera się w zależności od sytuacji, potrzeb i budżetu. Można to zorganizować tak, że każdy członek rodziny będzie miał osobny plan a można też taki plan podzielić na grupy, jednak w każdej grupie musi znajdować się przynajmniej jeden rodzic. W takich sytuacjach najlepiej porozmawiać ze swoim agentem ubezpieczeniowym, który pomoże nam to uporządkować .Można też sprawdzić na co się kwalifikujemy na stronie healthcare.gov

RWA: Co pokrywa przeciętna polisa ubezpieczeniowa? Czy ubezpieczenie daje nam dostęp do wszystkich lekarzy i szpitali?

UL: Polisa ubezpieczeniowa pokrywa koszty leczenia na zasadach jakie zostały ustalone w umowie między klientem i firmą ubezpieczeniową. Czyli, to co pokrywa ubezpieczenie zależy od naszej polisy. Plany różnią się  wysokością kosztów własnych czyli „deductible”,  procentowym pokryciem kosztów czyli „co-insurance” i maksymalnymi kosztami jakimi ubezpieczony może zostać obciążony w roku kalendarzowym czyli „out of pocket costs”. Dodatkowo, plany różnią się listą lekarzy, szpitali i placówek medycznych z którymi współpracują. I jest to zazwyczaj ograniczone geograficznie – plany są ustalane na podstawie naszego miejsca zamieszkania i będą oferować pokrycie kosztów leczenia w tym obszarze. Dlatego, jeżeli mamy już lekarza ważne jest, żeby sprawdzić jakie plany ubezpieczeniowe przyjmuje i upewnić się, że placówka medyczna czy szpital z którego będziemy chcieli korzystać należy do programu, który wybraliśmy. W przeciwnym razie, musimy się liczyć z tym, że koszty własne będą znacznie wyższe.

RWA: Co jeszcze, poza podstawowymi usługami medycznymi, pokrywa polisa ubezpieczeniowa?

UL: Ubezpieczenie medyczne pokrywa badania okresowe oczu a także, częściowo, koszty okularów czy szkieł kontaktowych dla dzieci poniżej 19go roku życia. Jest to wymogiem reformy systemu opieki zdrowotnej i jest automatycznie włączone w każdą polisę ubezpieczeniową, która spełnia wymogi Affordable Healthcare Act. Dla osób powyżej 19go roku, okresowe badania okulistyczne już nie są pokryte. Ale leczenie chorób oczu jest traktowane jak leczenie każdej innej choroby i jest kryte przez ubezpieczenie pod warunkiem, że jest medycznie konieczne. Ubezpieczenie dentystyczne, jak nadmieniłam powyżej,  musimy wykupić dodatkowo i pokrywa ono część kosztów leczenia dentystycznego, w zależności od wyboru planu.

RWA: Czy są wyjątki, które mogą wykluczyć kogoś z możliwości nabycia ubezpieczenia?

UL:  W teorii, według idei reformy, każdy powinien mieć dostęp do opieki zdrowotnej i możliwość ubezpieczenia się, niezależnie od stanu zdrowia. Firmy ubezpieczeniowe nie mogą, tak jak to jeszcze niedawno robiły, odmówić lub ograniczyć ubezpieczenia osobom z już zdiagnozowanymi chorobami. Nie mogą też nagle zmienić warunków polisy jak również rozwiązać umowy ze względu na niewielki błąd ubezpieczonego (tzw. „honest mistake”). Prawo również daje właścicielowi polisy prawo do odwołania się w przypadku odmowy pokrycia kosztów leczenia. Bardzo wiele zależy od indywidualnej sytuacji, wieku, płci i miejsca zamieszkania osoby ubiegającej się o ubezpieczenie. Na pewno osoby palące produkty tytoniowe zapłacą za ubezpieczenie więcej niż osoby niepalące. Ubezpieczenie na pewno może zostać cofnięte jeżeli ubezpieczyciel odkryje, że na aplikacji podaliśmy fałszywe informacje lub pominęliśmy ważne, wymagane informacje. A także jeżeli nie płacimy składek na czas.

Kontrowersje i polityczne opinie na bok – ubezpieczenie jest potrzebne, zwłaszcza rodzicom. Nie tylko dlatego, że dzieci mają tendencje do przyciągania zarazek i infekcji, ale też dlatego, że mając pociechy zależne od nas sami też musimy dbać o swoje zdrowie. Jak widać temat ubezpieczeń jest bardzo szeroki i przy tylu niewiadomych trudno jest podjąć decyzję, który plan czy która polisa będą dla nas najlepsze. W ramach podsumowania, kupując polisę ubezpieczeniową warto mieć na uwadze:
– czas, najlepiej się zapisać w okresie do tego przeznaczonym, czyli od 1 listopada do 31 stycznia, wtedy będziemy mogli wybrać pełne ubezpieczenie, które nie tylko zapewni nam lepsze pokrycie kosztów, ale też pozwoli potencjalnie uzyskać dofinansowanie,

– wybór planu, który będzie nam odpowiadał finansowo, żeby kombinacja „deductible”, „copayments” i „out of pocket costs” nie była dla nas zbyt dużym obciążeniem finansowym;

–  to, jakie plany przyjmuje nasz lekarz, jeżeli takiego mamy, a jeżeli nie to znaleźć taki plan w którym będziemy mieli wystarczające możliwości wyboru. Warto też pamiętać o tym, żeby wybrać placówkę medyczną w miarę blisko swojego miejsca zamieszkania;

– to, żeby plan, który wybierzemy przede wszystkim odpowiadał naszym potrzebom zdrowotnym.

No i najważniejsze, żeby, przede wszystkim, mieć dobrego agenta ubezpieczeniowego, takiego który nie tylko pomoże nam w zrozumieniu tego co kupujemy, ale też obiektywnie doradzi i przeprowadzi nas przez cały proces. Dziękuję serdecznie za rozmowę i cenne informacje.

Urszula Los
United Insurance Brokers
5680 N Milwaukee Ave,
Chicago, IL 60646
Tel: 773- 775-0303